亲爱的朋友:您好!

　　首先祝您身体健康，阖家幸福！鉴于当前我国多地发生了传染性强的新型冠状病毒肺炎疫情的形势，为了保护您及全体师生员工的健康，防止疫情的扩散,最大限度地保障您和师生员工的安全,请您如实填写下调查表,如有隐瞒事实,造成疫情扩散情况发生,将承担相应责任,谢谢您的合作!

　　1、您来学院的时间         、 车次(车牌、航班号)       、车厢、座位号       ;

　　2、近期(抵湘前20日内)您或您的家人：

　　（1）、是否有湖北暴露史及与湖北籍密切接触史 。  (   )

　　（2）、是否有与疑似或确诊新型冠状病毒感染患者接触史。  (    )

　　（3）、您在来学院前20日内是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状。  (   )

　　3、如近期与湖北籍有密切接触史或暴露史或与确症病例接触史的人员请自行居家隔离14天，严禁入校、隔离期间不得外出。

　　4、密切关注自己和同行或近期接触人员的健康状况，如果出现发热、咳嗽等呼吸道症状，请您马上到正规医院发热门诊求医就诊。如同行或近期接触人员出现了发热、咳嗽等呼吸道症状，请您通过拨打电话与当地疾病预防控制中心联系( 0731-85129488)新园社区联系（0731-85092699），积极配合学院相关部门、医护人员及社区对您进行访视和医学观察。入校前请自行扫码申报（详见附页“天心区智慧营商服务平台”）。

　　特别说明:根据《传染病防治法》、《治安管理处罚法》等，如果您隐瞒上述情况,或者拒绝隔离,可能会面临治安拘留、罚款,直至追究危害公共安全罪的法律责任。

　　我已经知晓并确认上述内容！并承诺上述情况属实，如有隐瞒，本人愿意承担一切法律责任。

　　签名：                 身份证号码： 

　　电话号码：               签名日期：2020年   月   日   时   分

　　保险职业学院疫情防控领导小组（免章）   

　　   2020年2月